| FOLIE À DEUX RELATO DE UM CASO CLÍNICO
Cypriano, L.V.1, Rocha, F. D. M. 1, Souza, G. F. J.2
Resumo: No presente artigo os autores apresentam um caso clínico de Folie à Deux que ocorreu entre entre mãe e filha. Considerando-se que esse transtorno constitui-se em um fenômeno psiquiátrico raro, os autores empreendem o estudo da psicopatologia da construção de um sistema delirante a partir da relação interpessoal entre personalidades susceptíveis, além de discutir sua etiologia e tratamento.
Unitermos: Folie à Deux, Delírio, Etiologia, Psicopatologia, Genética, Psicodinâmica, Tratamento. Introdução:
É verdadeiramente intrigante o fato comprovado - embora detectado raramente no dia a dia da clínica psiquiátrica - de que idéias e (ou) comportamentos psicopatologicamente anômalos podem ser induzidos por um enfermo psíquico em uma pessoa que fora, até então, mentalmente saudável e com a qual tenha partilhado uma convivência íntima durante algum tempo. 1 -Trabalho apresentado originalmente em reunião clínica da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG em 23/03/200 1 - Médicos Residentes do Serviço do Hospital das Clínicas da UFMG 2 - Médico Psiquiatra – Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG
Tal fenômeno, denominado Folie à Deux (Falret,1877), é atualmente classificado como Transtorno Psicótico Compartilhado pelo DSM-IV (297.3) (1) ou Transtorno Delirante Compartilhado no CID-10 (F.24) (2). Embora utilizando os critérios adequados para o diagnóstico, muitas vezes não conseguimos limitar precisamente essa condição clínica, o que pode motivar discussões teóricas quanto ao mecanismo de como uma relação interpessoal pode determinar a construção de um sistema delirante. Lasègue e Falret (3) foram os primeiros a usar o termo “folie à deux” e que pode ser definido como uma transferência de idéias delirantes e (ou) comportamentos anormais de uma pessoas para outra ou outras, que tenham vivido em associação próxima afetivamente.
Bleuler (4), que o denominou loucura induzida, caracterizou sua ocorrência em doentes mentais, principalmente enfermos paranóides e, mais raramente, em hipomaníacos, que convencem da realidade de suas idéias delirantes pessoas que lhe são de convivência íntima. Essas pessoas às vezes colaboram com o desenvolvimento de seu delírio, permanecendo igualmente indiferentes diante de suas contradições com o testemunho da realidade, apresentando falseamentos mnêmicos idênticos e, também, as mesmas ilusões e alucinações que os sujeitos originalmente enfermos, ou sofrendo, do mesmo modo, agitações paranóides ou histeriformes. A observação de que a sintomatologia psicótica pode ser induzida em uma pessoa que não sofre de uma psicose primária tem atraído o interesse de psicopatologistas, especialmente se tal fato for considerado como uma possibilidade para o entendimento do desenvolvimento dos sintomas psicóticos em geral (5).
Relato de Caso:
Trata-se de MSJ, 52 anos, leucoderma, casada, do lar, escolaridade de 4a série primária, oito filhos. Foi internada em um hospital psiquiátrico em fevereiro de 1999, durante um mês, com quadro clínico compatível com mania com sintomas psicóticos (2). Tais sintomas psicóticos consistiam, basicamente, na crença delirante de sua própria santificação e de que estaria “grávida de Jesus”. Foi tratada com carbamazepina (800mg/dia), havendo remissão rápida e completa de toda a sintomatologia aguda. Abandonou a medicação por conta própria durante o acompanhamento ambulatorial. Há quatro meses não apresenta nenhuma sintomatologia psiquiátrica, mantendo, no entanto, certos traços de personalidade que, possivelmente, permitiram o desenvolvimento da idéia delirante central. . Por outro lado, quase simultaneamente, sua filha, CAS, 31 anos, leucoderma, casada, tecelã, escolaridade de 1o grau completo, sem filhos, foi atendida no Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG dois dias após a internação da mãe, em caráter de urgência, a pedido de seus familiares. Apresentava, igualmente, um quadro maniforme acompanhado de sintomas psicóticos com tema delirante místico similar ao de sua genitora. A evolução clínica de seu quadro revelou-se bastante resistente ao tratamento efetuado, caso comparada à de sua mãe, necessitando de terapêutica combinada de neurolépticos (fenotiazínico e butirofenônico) associados a um estabilizador de humor (carbamazepina). Houve remissão completa da sintomatologia após dois meses de tratamento e, atualmente, mantém-se assintomática com 600 mg/dia de carbamazepina. À entrevista familiar, constatou-se que o delírio de MJS iniciou-se após período no qual prestou assistência intensiva à filha em domicílio. Os familiares relataram que ambas tornaram-se igualmente hostis a qualquer abordagem, trancaram-se juntas em um quarto da casa para a realização de seus ´´partos”e apresentaram um delírio místico semelhante, o que culminou na internação da mãe, MJS. A filha, CAS, que estava em um estágio mais avançado de seu quadro clínico em relação àquele exibido por sua mãe, segundo a família, terminantemente não aceitou consultar-se com um psiquiatra e recusava a possibilidade de usar qualquer medicação. Seu estado mental piorava progressivamente, até que concordou em submeter-se a consulta psiquiátrica ambulatorial. Em sua primeira consulta conosco, no Hospital das Clínicas, havia indicação de internação, porém, diante de sua recusa e contando com o apoio da família, foi possível estabelecer-se, com êxito, o tratamento ambulatorial. Nesse momento, ficou notória a manipulação e o controle do pai e das irmãs por parte da paciente, sendo ela considerada por todos como uma pessoa “muito forte e equilibrada para adoecer”. Por outro lado, sua mãe, que havia aceitado passivamente a internação hospitalar em uma postura de submissão diante das queixas do marido, era, para a família, uma ”pessoa fraca e adoentada”. CAS era considerada pelas irmãs como muito inteligente em relação ao restante da família, sendo, por muitas vezes, elogiada pelos pais devido à sua enorme capacidade de realizar muitas atividades simultaneamente, ´´ser muito forte e capacitada, muito inteligente´´, de acordo com suas próprias palavras. Julgavam-na uma pessoa vitoriosa por ter sofrido várias vicissitudes em sua vida (acidentes automobilísticos, separação conjugal, impossibilidade de ter filhos, etc) e sempre ter delas se recuperado completamente. O marido, ao ser entrevistado, também mostrava-se algo perplexo com a situação, uma vez que, segundo ele, CAS era muito “forte e inteligente”e nunca havia reagido dessa forma aos “problemas da vida´´. Já a induzida, MJS, que, durante um mês, pôde ser observada e entrevistada diariamente durante toda sua internação, segundo o relato de familiares, era considerada por todos como excessivamente religiosa, tinha muitas divergências com o cônjuge, preocupava-se excessivamente com os filhos, mostrava-se sempre muito ansiosa, com muitas queixas somáticas, contava com pouca instrução, era, enfim, uma mulher dedicada exclusivamente ao lar. Durante o seu tratamento hospitalar, chamou-nos a atenção o fato da melhora rápida de um quadro francamente delirante, secundário a um provável Transtorno Afetivo Bipolar em fase de mania. Houve, inclusive, melhora dos sintomas de exaltação do humor, ansiedade e verborragia, e não somente do delírio. Suas queixas cotidianas consistiam basicamente em problemas familiares, principalmente de seu papel na família, suas preocupações com os filhos e de sua difícil relação com um marido extremamente ansioso e que a agredia verbalmente com frequência, levando-a a procurar refúgio e valorização nas atividades religiosas. Na evolução do caso, seis meses após a internação de MJS, ela mantém-se sem sintomas psicopatológicos e sem nenhum medicamento há aproximadamente quatro meses. Em contrapartida, CAS mantém um controle ambulatorial de 30/30 dias, estando em uso de 600mg/dia de carbamazepina. Apresenta-se sem sintomas psicopatológicos, voltou a trabalhar (como tecelã, costura para confecções e, além disso, vende doces à porta de uma escola), expressa grande desejo de voltar a estudar e mantém um relacionamento conjugal estável.
Discussão:
A Folie à Deux ou Transtorno Psicótico Compartilhado (1) é uma condição clínica cuja prevalência ainda é desconhecida. É um transtorno raro nos contextos clínicos e algumas evidências limitadas sugerem que é um pouco mais comum em mulheres do que em homens. Ao que parece, quando não há intervenção seu curso clínico geralmente é crônico, considerando-se que ocorre com maior freqüência em relacionamentos de longa duração e resistentes a mudanças. Com a separação do parceiro primário, ou indutor, as crenças delirantes do indivíduo induzido desaparecem, às vezes rapidamente e, outras vezes, bem devagar (1). O caso apresentado antes mostra a formação de um delírio de conteúdo místico-religioso entre a filha, com quadro de transtorno afetivo bipolar em fase maníaca, e a mãe que, aparentemente, não apresentava nenhum quadro de transtorno psiquiátrico prévio. Alguns autores acreditam que, em muitos casos, os indivíduos com folie à deux não são psicóticos, tendendo a ser pessoas impressionáveis e que adotam crenças irreais como o resultado de uma convivência longa e próxima com um indivíduo delirante (3,6,7,8). Este último dado coincide com a nossa constatação de certos traços de sugestionabilidade e de dependência na personalidade da induzida, MJS. Parece que não havia, para o caso em estudo, critérios diagnósticos suficientes para caracterizar-se um completo Transtorno da Personalidade Dependente, segundo o DSM-IV (1), mas, mesmo considerando-se o fato de MJS ser mulher e seus papéis sociais de esposa e mãe inserirem-se dentro daqueles modelos culturais de submissão idealizados e esperados, notávamos, em seu comportamento e modo de ser, uma especial docilidade e passividade, uma verdadeira auto-anulação existencial em relação à família. Seus constantes sentimentos de indecisão e de insegurança, fontes de sua dependência, eram muito bem ilustrados pelas habituais queixas somáticas e preocupações excessivas em relação aos filhos, que a consideravam uma pessoa “fraca e adoentada”. Em vista disso, podemos concluir que MJS, sem dúvida, apresentava traços importantes de personalidade dependente. Já CAS, a filha e indutora, era pessoa de temperamento forte, rijo e resoluto, dotada de comportamento ativo e empreendedor. Mostrava grande versatilidade no trabalho e havia resistido com heroísmo às intempéries da vida. Exibia evidentes traços hipertímicos, no sentido de KURT SCHNEIDER (9) em sua personalidade e, quanto a isso, seria oportuno indagar se essa constante e incessante atividade que coloria o seu comportamento poderia corresponder, talvez, a uma ciclotimia sob a forma de episódios ou fases sucessivos e quase ininterruptos de hipomania. De qualquer modo, é bastante provável que o episódio maníaco com sintomas psicóticos que sofreu posteriormente tenha sido precedido por freqüentes oscilações subafetivas do humor (10). O delírio místico-religioso, que irrompeu durante a fase maníaca e que foi depois compartilhado pela mãe, carregava inequívocas características do estado de elação anômala do humor, tais como grandiosidade e grandiloqüência correspondentes à convicção íntima de estar se santificando e se preparando para dar à luz nada menos que ao próprio Filho de Deus. Segundo SOUZA (11), o conteúdo extremamente variável dos delírios poderia ser o resultado do povoamento de um mundo interno – recém desprovido de mediação simbólica do sensível – pelos equivalentes instintuais, inconscientes até antes da eclosão da doença, mas que agora moldam e forjam um novo drama pessoal encenado em um novo mundo subjetivo, fantasmático e totalmente reificado, ou seja, saturado de simbologia concreta ou mágico-anímica. Ora, quando o imaginário abstrato reifica-se completamente e passa a ocupar uma parte ou, mesmo, a totalidade da vida psíquica individual, o resultado é que as referências subjetivas quanto à delimitação precisa entre o mundo interior e o exterior diluem-se e perdem-se. Os desejos, aspirações e temores pessoais, anteriormente sendo constituídos por conglomerados de emoções e representações subjetivas, ou seja, de idéias, passam a realizar-se objetivamente através do processo de reificação, isto é, adquirem um caráter de realidade factual indiscutível e irrefutável. De modo mais ou menos análogo, em quadros de mania com sintomas psicóticos abundam as convicções reificadas de realização existencial, deliróides, saturadas de um cunho mágico e objetivamente desproposital. Dessa maneira, a euforia persistente, inesgotável e reificada induz, diretamente, o surgimento de convicções subjetivas reificadas de realização existencial que correspondem à efetivação concreta, em nível imaginário, dos desejos e expectativas grandiosas e onipotentes que o enfermo nutre em relação ao mundo (12). No caso em estudo, segundo essas concepções teóricas, a elevação anômala do humor de CAS propiciou a emergência de juízos deliróides de natureza místico-religiosa aos quais se entregou entusiasticamente, desde que constituíam uma nova realidade grandemente compensadora e gratificante para si mesma. As suas dificuldades financeiras, as desventuras e infortúnios diversos em sua vida, incluindo-se a impossibilidade de ter filhos, tudo isso era agora completamente reparado e purificado pela sua própria santificação, pelo contato transcendental com o numinoso e seu iminente ‘status’ de mãe de um Salvador. Assim, CAS entregou-se entusiasticamente ao seu delírio e, mais que isso, convenceu sua fraca e dependente mãe, não somente a aceitar o fato como verossímil, mas, ainda, a persuadir-se de que também ela mesma fora eleita como protagonista dos eventos extraordinários que estavam para acontecer. Aparentemente, a indução maciça e sugestionadora de CAS deflagrou em sua mãe, especialmente se levarmos em conta a susceptibilidade sugestionável de MJS, modalidades de juízos anômalos também de natureza mágico-anímica e de conteúdo idêntico aos da filha. Entretanto, no seu caso, menos que convicções delirantes ou deliróides, pareciam tratar-se de algo à semelhança de fantasias infantis reificadas, tanto que se dissiparam rápida e completamente após um curto período de separação da filha indutora. Em outra parte, SOUZA (11) já discutiu a respeito da natureza do pensamento mágico, ressaltando algumas analogias entre o pensamento mágico-arcaico e o infantil que, provavelmente, fundam-se naquilo que o autor denominou imprecisão de delimitação entre a imagem perceptiva e a representativa, ou seja, entre a realidade e o imaginário. Outras alterações psicopatológicas afins, tais como a mitomania e a pseudologia fantástica pertencem, em nosso ponto de vista, ao mesmo substrato fenomenológico, consistindo em bons exemplos de fantasias infantis reificadas que podem florescer em um terreno onde estão presentes a sugestionabilidade, a impressionabilidade, a imaturidade e a necessidade de atenção.
Alguns estudos (3) sugerem que o parceiro indutor não se encontra, geralmente, no estado avançado de sua patologia, o que permite que suas formações não sejam de todo incongruentes e demasiadamente bizarras. Os delírios podem ser do tipo paranóide, religioso ou megalomaníacos, permitindo a partilha devido ao mecanismo projetivo envolvido em sua formação. Já as defesas introjetivas, que geram competição, têm menor possibilidade deste compartilhamento. As teorias psicodinâmicas do “Folie à deux, detiveram-se inicialmente nos fenômenos de sugestão/ imitação e dominação /submissão. O poder de sugestão identifica o dominante. A ideação delirante deve preencher necessidades semelhantes de ambos os parceiros (3,13,14). Segundo BLEULER (4), a sugestão dá ao indivíduo ajuste e coordenação de seus afetos e emoções, serve para unificar a tendência geral e confere energia e persistência. Existem pessoas que, por natureza, são sugestionadas por qualquer influência e, além disso, a fadiga e as emoções possuem importância desde que criem um disposição transitória à sugestionabilidade. O mais completo estudo sobre o diagnóstico dos parceiros na folie à deux foi realizado por SONI e ROCHLEY (15), que estudaram 109 casos desse transtorno. Sessenta e cinco casos tratavam-se de esquizofrenia e trinta e um de parafrenia. Segundo os critérios de diagnóstico - caso fossem baseados no DSM-III - os quadros clínicos dividiriam-se em distúrbios de personalidade esquizotípica ou paranóide, transtorno bipolar atípico e esquizofrenia (16,17). O restante dos casos apresentavam distúrbios afetivos (nove) e psicose orgânica (quatro). Estudos biológicos demonstram o fato de que 91% dos distúbios compartilhados ocorrem em parceiros consanguíneos, sugerindo a hipótese de que a similaridade genética formaria as bases para a ocorrência do fenômeno (6,18). Alguns autores discordam e apontam a discordância significativa da presença de esquizofrenia em gêmeos monozigóticos, afirmando que algo mais do que o fator genético seria necessário para deflagrar o fenômeno (6). Pelo menos duas linhas de evidências dão suporte à teoria genética do folie à deux (15). Primeiramente, tem sido empiricamente mostrado que sintomas psicóticos e idéias delirantes são “transmitidos” de um indivíduo psicótico para um saudável após uma prolongada exposição. Em outras palavras, a menos que o indivíduo seja predisposto, raramente uma pessoa em contato íntimo com outra, delirante, irá tomar para si o delírio do outro. Em segundo lugar, muitos autores tem notado que uma pessoa passiva envolvida na folie à deux usualmente tem uma personalidade pré-psicótica (distúrbios paranóides de personalidade, histrionismo, dependência, etc) e deve ter um distúrbio mental, mesmo não estando em contato com o indutor (15). Os autores também concordam que, além da carga genética, condições ambientais são importantes como precipitantes. Embora fatores hereditários possam estar implicados na formação de um distúrbio compartilhado, isso não explica todos os casos, estando envolvidos fatores psicopatológicos, ambientais e culturais. Alguns autores (8,19) discutem a ênfase da consaguinidade dos envolvidos, uma vez que há relatos de folie à deux entre marido e mulher. Kiraly (8) discute essa questão, mostrando o mecanismo psicodinâmico proposto para a folie à deux, o que seria resultado de uma identificação inconsciente em busca do objeto perdido, um tipo de identificação com o agressor. Em 1961, Pulver e Brunt (8,13) afirmaram que o parceiro primário (induzido/ dependente) seria fortemente dependente do secundário (indutor), configurando-se, dessa maneira, uma inquestionável relação de dependência. Em algum ponto dessa relação, o parceiro primário percebe que o outro está levando vantagem sobre sua dependência e torna-se extremamente hostil. Ter vantagens poderia ter o significado de um controle excessivo, demandas sexuais inaceitáveis, desertion, ou qualquer outro comportamento. O parceiro primário, temendo manter a relação, faz emergir uma forma de defesa que seria o delírio paranóide. O resultado seria uma psicose paranóide que não difere, em contexto ou estruturalmente, de qualquer outra psicose com as mesmas características . O parceiro primário precisa de um suporte do parceiro secundário e demanda que ele aceite o delírio. Quando o parceiro secundário recusa a fazê-lo, a defesa projetada aparece e o parceiro primário torna-se mais e mais direto e a ansiedade do parceiro secundário e sua culpa aumentam proporcionalmente. No ponto em que a tensão se torna intolerável, então o parceiro secundário aceita o delírio. Para diminuir a hostilidade do parceiro sobre ele e restabelecer sua defesa, o parceiro secundário pode agora manter sua busca pela gratificação, aceitando o delírio, usando a mesma forma de defesa projetiva, o que permite expressar uma hostilidade enquanto mantém sua busca pela gratificação. Para esses autores não haveria diferença do fenômeno entre consanguíneos ou não. PULVER e BRUNT (8,13), estudando a respeito da psicodinâmica da “Folie à Deux”, propõem uma hipótese denominada “deflexão da hostilidade”. Segundo essa hipótese, na fase pré-psicótica, o paciente indutor mantém um vínculo oral para com o induzido, sendo este quase a sua única fonte de gratificação. O inverso também ocorreria, entretanto, de forma menos extremada. O indutor teria sentimentos ambivalentes em relação ao induzido e o medo de destruição do objeto amado faria com que ele projetasse sua raiva para fora da relação através das idéias delirantes. Seria necessário, entretanto, que o induzido aceitasse o delírio, o que não ocorreria a princípio, com consequente enfraquecimento da defesa paranóide do indutor, acarretando um re-direcionamento da raiva contra o parceiro induzido. Tal hostilidade geraria, no induzido, o temor de perda do objeto, sentimentos de culpa e uma angústia intolerável, que se resolveriam apenas com a aceitação do delírio. Tal mecanismo é denominado “identificação com o inimigo”. Neste modelo, os autores discutem a não necessidade de consanguinidade, uma vez que o mecanismo psicodinâmico citado foi formulado em vários casos como, por exemplo, entre marido e mulher (8,19).
Tratamento:
O tratamento do folie à deux é dificultado por não haver um consenso sistematizado entre os diversos autores e pelo fato de que, usualmente, somente um parceiro procura tratamento médico (18). Caso haja, durante o decorrer do tratamento, um contato familiar adequado, pode-se avaliar a presença de uma psicose induzida. O quadro psicótico deve ser tratado classicamente (psicofármacos, psicoterapia, suporte familiar, hospitalização, etc). A tradicional conduta de Lasègue e Falret é a separação dos envolvidos. Acredita-se que o quadro do induzido voltaria ao normal após a separação física do indutor e que este necessitaria de terapia farmacológica. Na prática, a separação muitas vezes não é suficiente para diminuir o delírio e o contrário também ocorre, com os parceiros tendo melhor prognóstico sendo mantidos juntos, em tratamento psicodinâmico e farmacológico (13-15,18,20).
Conclusão:
Apesar das inúmeras discussões em relação aos critérios diagnósticos, a psicopatologia envolvida e o tratamento da Folie à Deux, alguns aspectos comuns desse transtorno são observados por um grande número de autores. Uma relação física e afetiva muito próxima é necessária entre os envolvidos. Parece haver, além disso, uma predisposição genética, principalmente à esquizofrenia, porém, personalidades pré-morbidas relacionadas a histrionismo, dependência e outros, podem desenvolver o fenômeno. Os fatores genéticos, somente, não podem explicar a aquisição de um delírio compartilhado, sendo necessária uma larga variedade de anormalidades clínicas ou psicodinâmicas. Por último, apesar de ser assunto ainda discutível, a separação física dos parceiros, combinada com psicoterapia e psicofarmacoterapia, parece ser o tratamento mais indicado.
SUMMARY:
In the paper, the authors present a clinical case of “Folie à Deux” involving mother and daughter. Taking into consideration this is rare psychiatric phenomenon, the authors undertake a psychopathological study for building a delusional system from the interpersonal relation between susceptible personalities as well as discuss its etiology and treatment.
Key Words:
Folie à Deux, Delusion, Etiology, Psychopathology, Genetics, Psychodynamics, Treatment REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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